首尔烧伤瘢痕挛缩：牵拉关节的疤痕，什么时候考虑手术？

烧伤疤痕为什么会牵拉关节？

浅度烧伤大多愈合后几乎不留疤。而伤到真皮（表皮下面较厚的一层）深层、甚至皮肤全层的烧伤，会从伤口边缘向内收缩着愈合。这种收缩力不是自然而然出现的，而是由成纤维细胞、肌成纤维细胞（像肌肉一样有收缩力的细胞）和胶原蛋白共同推动的主动过程。² 它能让伤口变小，代价是皮肤会比原来少。

问题出在疤痕横跨关节弯曲一侧的时候。伸直手肘或膝盖、抬起下巴、把手臂举过头顶时，弯曲一侧的皮肤需要拉长。如果那里有收缩的疤痕，皮肤就无法伸展到需要的长度，关节因此伸不直，停在某个角度。这种因为疤痕而使关节活动受限的状态，称为瘢痕挛缩（疤痕挛缩）。

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1. 1伸直时皮肤拉长关节伸直时，弯曲一侧的皮肤必须伸展得更长
2. 2疤痕收缩深度烧伤愈合时，疤痕向内收缩
3. 3无法完全伸直变短的疤痕绷紧，关节停在那个角度
4. 4累及深层组织拖久了，肌腱、神经、血管也会变短，关节可能僵硬

挛缩放着不管，问题可能不只停留在皮肤。一篇关于烧伤疤痕与挛缩的综述（汇总以往研究的论文）指出，时间较长的挛缩会让肌肉和肌腱、神经和血管也变短，关节甚至可能半脱位或脱位；对于正在生长的儿童，还可能影响骨骼形状。² 简单来说，长期弯着的关节，即使松解了皮肤，也可能无法一次完全伸直。所以处理挛缩时，要同时考虑“什么时候手术”和“手术前怎样保护关节”。

哪些关节容易出现？有多常见？

美国一家地区烧伤中心追踪了1993年至2002年住院的985名成人烧伤患者，并在出院时进行检查。即使只测量了肩、肘、髋、膝四个关节，仍有38.7%（381人）至少有一处挛缩；有挛缩的人平均有三处。最常见的是肩（38%），其次是肘（34%）和膝（22%）。¹ 也就是说，因大面积烧伤住院的人中，超过三分之一在出院时至少有一个关节伸不直。

好在多数属于轻度（60%）或中度（32%）。住院时间越长、烧伤面积和植皮面积越大，越容易出现挛缩；植皮面积越大，挛缩往往也越严重。¹ 研究者认为，大面积烧伤患者中超过三分之一在出院时仍有挛缩，这一结果说明住院期间治疗性体位摆放和强化康复的重要性，同时还需要找到更好的预防方法。¹

这项研究只看了四个大关节。实际上，颈前、腋下、肘、手腕、手、膝盖后方等需要屈伸的部位都可能发生挛缩。手背烧伤后，还可能出现手指根部关节向后翻、固定在过伸位置的挛缩。²

我的疤痕属于哪一种？

同样限制一个关节，疤痕形状不同，优先考虑的方法也不同。大致可分为两种。²³

• 窄条带： 横跨关节、像绳子一样绷紧的疤痕。条带两侧往往还保留着比较健康的皮肤。
• 宽片状： 关节周围大面积被疤痕皮肤覆盖，附近缺少可以借用的健康皮肤。

日本一篇关于烧伤挛缩手术的综述，介绍了Hudson等人针对四肢挛缩提出的参考标准，即关节原本的活动范围是否还保留一半以上。保留一半以上的轻度挛缩，先考虑转移周围皮肤来获得长度；失去一半以上、附近可用的皮肤又不够时，则需要皮瓣或植皮。³ 不过，这个标准是针对四肢挛缩整理的，并不是用于颈部或面部的标准。 皮瓣是把皮肤连同血管一起转移的方法，植皮是从身体其他部位取皮移植过来的方法。

从疤痕形状看优先考虑的方法

• 1腋窝前方有一条绷紧的窄带

  条带两侧皮肤健康时，可考虑Z成形术等局部皮瓣来获得长度

  Z成形术 · 局部皮瓣

• 2颈前大面积变硬，抬下巴困难

  在最紧的位置切开松解，再用植皮或皮瓣覆盖缺口

  松解 + 植皮或皮瓣

• 3拇指与食指之间像蹼一样牵拉

  可考虑分成多瓣的Z成形术，恢复指蹼的深度

  Z成形术变法

• 4愈合才几个月、发红隆起的疤痕

  等待成熟期间，用体位、支具、运动和压力保护关节

  边管理边等待

手指之间像蹼一样的条带，也是窄条带的一种，这类部位常用把Z分成多瓣的变法（四瓣、五瓣成形术等）。²³ 做过植皮的部位，在移植皮肤稳定后，也可能沿着移植皮肤与周围皮肤的交界线出现新的牵拉条带。²

什么时候考虑手术？

一般来说，松解挛缩的手术要等疤痕红色消退、变软成熟后再做，这个过程通常需要一年左右。在此之前，未成熟的疤痕手术时出血多，而且对康复反应较好，有时不手术也能明显改善。² 疤痕成熟的过程和这段时间的护理，详见陈旧性烧伤疤痕修复指南。

对于挛缩，用什么覆盖，决定了等待有多重要。像Z成形术这样用周围皮肤做皮瓣的方法，疤痕是否成熟尤其重要：在仍有炎症的疤痕周围做皮瓣，皮瓣尖端可能坏死。³ 另一方面，同一篇综述也提到，近年对这一等待原则出现了不同意见：如果计划用全厚皮片或皮瓣覆盖，不一定照搬等待成熟的期限。³ 简单来说，“一年左右”不是固定的日期，而是要结合疤痕状态和覆盖方法一起判断的参考。

如果功能受到威胁，例如眼睑外翻、眼睛无法得到保护，或颈部、手部牵拉严重影响生活，也可能不等疤痕成熟就先手术。²

现在是考虑手术的时候吗？

• 疤痕仍然红而硬以康复和压力治疗管理，等待成熟通常需要一年左右
• 已成熟，四肢活动度保留一半以上Z成形术等局部皮瓣条带两侧皮肤健康时
• 已成熟，四肢活动度失去一半以上松解后用植皮或皮瓣覆盖确认附近是否有可用皮肤
• 眼睑、颈部或手的功能严重受限即使未成熟也考虑提前手术

有以下情况时，建议接受一次检查：

• 坚持康复和支具治疗，几个月来角度仍没有改善。
• 手臂举过头顶、抬下巴、握拳和张开手、下蹲等日常动作受限。
• 植皮边缘出现牵拉条带。
• 疤痕反复破溃、难以愈合。这种不稳定的疤痕，应先就医检查，再考虑美容治疗。

窄条带挛缩，Z成形术怎样获得长度？

Z成形术是以牵拉的条带为中间一边，切成Z形的方法。切开后形成两个三角形皮瓣，再把两者的位置互换。互换之后，中间线的方向发生转动，条带方向的长度增加，同时两侧宽度相应减少。可以理解为，把两侧多余的皮肤借过来，补到不够的方向上。

一篇Z成形术综述指出，以60°角设计的经典Z成形术，可使疤痕长度增加约75%，各种变法也以此为比较标准。⁴ 举例来说，一条4厘米长的牵拉条带，理论上可以拉长到接近7厘米。

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1. 1腋窝前方的窄条带抬起手臂时条带绷紧，手臂抬不上去
2. 2以条带为轴设计Z形条带为中间一边，两端加60°斜切口
3. 3两块三角皮瓣互换两侧健康皮肤转到条带方向
4. 4条带方向变长60°时理论上约75% · 代价是借用两侧宽度

需要了解的几点：

• 75%是按角度计算出的数值。实际能获得多少长度，取决于周围皮肤有多少余量、伸展性如何，可能会有差异。
• 皮瓣取自条带旁边的皮肤，所以条带两侧皮肤要健康、疤痕要成熟。在疤痕组织内做皮瓣，有坏死风险。²³
• 条带较长时，会连续设计多个小Z；W成形术、Y-V成形术等其他局部皮瓣，也会根据情况选用。³
• 会留下Z形的新疤痕线，但原本沿一条线牵拉的方向会被改变。Z成形术除了延长疤痕，也用于改变疤痕方向或让疤痕不那么显眼。⁴

已经定型的烧伤疤痕整体修复方法，整理在陈旧性烧伤疤痕修复指南中。

宽片状硬疤松解后，用什么覆盖？

宽片状的疤痕附近可借用的皮肤不足，单靠Z成形术难以获得足够长度。这时要横向切开疤痕、松解牵拉，再用别处的皮肤覆盖张开的缺口。烧伤疤痕综述整理的原则如下：²

• 从最紧的位置开始横向切开，通常是与关节线相对的位置，一直松解到露出疤痕下方的健康组织。
• 原则上以切开松解为主，而不是切除疤痕。切除只用于颜色脱失或隆起的小块、反复破溃的部位等。
• 准备的覆盖皮肤要比缺口大一些，以预留术后移植皮肤再次收缩（二次收缩）的余地。
• 时间很长、连肌腱都已变短的严重挛缩，不会一次拉直，有时会通过更换支具或牵引，在两周左右的时间里逐步拉直。

植皮：越厚越不容易收缩

植皮分为只取表皮和部分真皮的断层皮片（中厚皮片），以及包含全部真皮的全厚皮片。所含真皮越多、越厚的皮片，之后越不容易收缩。³ 全厚皮片比断层皮片更不易收缩，复发也较少，但成活（移植皮肤在新位置存活并贴合）相对困难，可取的量也有限，因此主要用于面积小、外观重要的部位。²³ 断层皮片可以覆盖大面积，但之后容易再次收缩，挛缩有复发的可能。³ 另外，从腹股沟取的皮肤容易变深色，也需要一并考虑。³

皮瓣：把周围健康皮肤连同血管一起转移

皮瓣是把皮肤及其下方组织连同血管一起转移。如果在皮瓣根部包含为皮肤供血的小血管（穿支），转移会更稳定。这篇日本综述认为，只要旁边有可用的正常皮肤，局部皮瓣就是标准做法，并把复发少列为最大优点。³

有研究对此做了直接比较。这是荷兰多家烧伤中心共同进行的随机对照试验（像抽签一样分组比较的研究）。研究把松解后的创面分别用穿支皮瓣和全厚皮片覆盖，测量移植皮肤面积的变化。皮瓣在3个月时扩大到原来的123%，12个月时为142%；全厚皮片在同样时间点为87%和92%。在观察者疤痕评分和颜色方面，皮瓣也更好。⁵ 简单来说，皮瓣随时间反而变大，而植皮则保持在比原来略小的状态。

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1. 1术后即刻把移植皮肤的面积设为100%
2. 23个月皮瓣123% · 全厚皮片87%
3. 312个月皮瓣142% · 全厚皮片92%

解读这个结果时需要谨慎。这是一项比较16例皮瓣和14例全厚皮片的小型研究，⁵ 而且正如这篇日本综述指出的，面部和头皮的疤痕没有纳入研究。³ 同一篇综述还提到，系统综述（按既定方法找出并汇总所有相关研究的研究）显示，哪种挛缩手术最有效仍不明确。³ 简单来说，皮瓣有优势的证据是有的，但并不是所有部位、所有人都有定论。

另外，皮瓣需要旁边有可转移的健康皮肤。烧伤面积大、周围皮肤也是疤痕时，就难以使用。只有一个关节被大片疤痕限制、附近又没有可用组织时，也会采用游离皮瓣，即把远处组织连同血管一起移来重新接通。游离皮瓣的颜色、质地和厚度可能与周围不同，取组织的部位也会留下另一处疤痕。³ 预先把皮肤撑大的皮肤扩张器，主要用于颈部、胸部和头皮，在烧伤的四肢较难使用。³

各种方法一览

挛缩治疗方法比较

方法	主要适合	需要了解
Z成形术、局部皮瓣	窄条带，（四肢）活动度保留一半以上	条带旁皮肤需健康且成熟
断层皮片	需要覆盖大面积时	容易再次收缩，较易复发
全厚皮片	面部、手等面积小而重要的部位	不易收缩，但可取量有限
穿支皮瓣、游离皮瓣	附近或远处有健康组织时	复发较少，供区留疤
激光	疤痕的红、纹理和僵硬	皮肤严重不足时需配合手术
康复（支具、运动、压力）	手术前后各个阶段	需要坚持，术后也要继续

激光能起什么作用？

由13个国家26位专家制定的国际共识（专家讨论后达成一致的建议），把激光视为外伤性疤痕和挛缩管理的一线治疗。共识主要介绍了用于红色疤痕的血管激光，以及以极小柱状热损伤作用于皮肤的剥脱性、非剥脱性点阵激光，并整理了肤色较深人群需要特别注意的地方。⁶ 同一份共识也指出，这个领域还需要更多高质量研究。⁶

激光处理的是疤痕本身的状态，也就是发红、纹理和僵硬。如果关节处的皮肤严重不足、属于大片挛缩，单靠激光可能难以补足缺少的长度，所以常与手术安排好先后顺序一起规划。Bonita医院会针对烧伤疤痕残留的发红、色素和纹理，按类型选用2～3种激光分阶段处理。

为什么手术前后的康复很重要？

挛缩治疗中，康复从手术前一直延续到手术后。各阶段的重点如下：

• 疤痕仍红而硬的时期： 通过把关节保持在伸展位、支具和运动来保住角度。深度烧伤部位穿着量身定制的压力衣，除洗澡和按摩外全天穿着，至少9～12个月。压力治疗被认为可以减少疤痕中肌成纤维细胞的数量，以及发红、厚度和硬度。²
• 术后早期： 把松解后的姿势保持到移植皮肤稳定（通常约3周）。²
• 之后： 配合固定式或活动式支具和每天的运动，直到关节能完全活动。移植皮肤要护理到不再有收缩倾向，通常需要一年左右。²
• 前6个月： 挛缩和增厚的疤痕可能再次进展，建议频繁复查。³

单靠康复无法预防所有挛缩。有综述指出，即使积极进行疤痕管理，断层皮片移植后仍可能出现挛缩。³ 反过来说，手术获得了长度，如果不持续康复，也很难保住。术后在哪里、用什么方式继续康复，会在咨询时一起确认。

术后恢复与局限是什么？

诊疗页面上介绍的Bonita医院烧伤疤痕修复手术，在局部麻醉或睡眠麻醉下进行，无需住院，当天即可回家，需要拆线。不过这会因人而异；如果挛缩需要大面积植皮或皮瓣，麻醉、住院和固定的时间都可能不同，会在检查后说明。恢复时间和复诊安排也因手术范围和个人情况而不同。术后可能出现出血、感染、炎症等副作用。

挛缩手术需要事先了解的局限如下：

• 可能再次收缩。 断层皮片复发风险最高，皮瓣和全厚皮片相对较低。³
• 皮瓣尖端可能坏死，或部分植皮未能成活。²³
• 会产生新的疤痕： Z形线条、植皮边缘，以及取皮或取皮瓣的部位都会留疤。³
• 移植皮肤的颜色和质地可能与周围不同。³
• 时间较长的挛缩可能连肌腱、神经、血管都已变短。² 这种情况下，即使松解了皮肤，关节也可能无法一次伸直，可能需要康复医学科、手外科等其他科室共同参与。

Bonita医院的看法

Bonita医院按疤痕状态选择的方法

疤痕状态Bonita医院的方法

厚而紧绷的疤痕疤痕切除：重新缝合边缘

边界清楚的疤痕切除后顺皱纹方向缝合

变硬变薄的皮肤脂肪干细胞再生治疗

残留的发红、色素、纹理按类型选用2～3种激光

切除后直接缝合的方法，适用于切除疤痕后周围皮肤还有余量、可以拉拢缝合的情况。如果关节处的皮肤本身严重不足、属于大片挛缩，切得越多，需要覆盖的范围就越大，单靠切除和缝合难以获得足够长度。² 因此会在检查时查看疤痕范围和周围皮肤，判断是否需要结合其他方法或其他科室一起规划。

本文作为一般医学信息介绍的Z成形术、植皮、穿支皮瓣和游离皮瓣，是用于挛缩治疗的方法。哪种方法适合您的疤痕，是否属于需要与其他科室一起规划的情况（例如大面积植皮或较大的皮瓣），会在检查关节活动和周围皮肤后一起确认。

在首尔可以咨询的治疗

Bonita医院自1995年开业以来一直在同一地点，由巴西整形外科专科医师郑光燮院长诊疗。关于关节周围的烧伤疤痕，咨询时可以讨论的是诊疗页面上介绍的方法：

• 厚而紧绷的烧伤疤痕：疤痕切除并重新缝合
• 边界清楚的疤痕：切除后顺皱纹方向缝合
• 变硬变薄的烧伤皮肤：脂肪干细胞再生治疗
• 残留的发红、色素、纹理：复合激光

哪种适合、按什么顺序进行、挛缩是否需要其他重建方法，都要经过检查后才能决定。

为什么每个人的方案和费用不同？

腋下的一条窄带，和从颈部延伸到胸部的大片硬疤，治疗内容完全不同。决定方案、进而决定费用的，是疤痕的类型以及需要处理的范围。

• 窄条带还是宽片状，共有几处
• 关节活动度失去了多少
• 切除、脂肪干细胞、激光如何组合
• 麻醉：局部麻醉或睡眠麻醉
• 分几个阶段、激光做几次
• 以往的植皮和手术

面诊后确定最终方案与报价

最终报价需在面诊确认疤痕类型、方法和阶段数后才能给出。照片有助于缩小选择范围，但治疗范围要在面诊时确定。

照片能看出什么？哪些需要面诊？

对于挛缩，照片和短视频是很有用的起点，因为关节弯曲和伸直时卡在哪里，可以直接看出来。但皮肤的硬度、能活动多少、下面发生了什么，照片是看不出来的。

照片能看出

• 疤痕的位置、大小、颜色
• 条带状还是宽片状
• 屈伸时的大致角度
• 植皮边缘和以往的疤痕
• 随时间的变化（带日期的照片）

需要面诊

• 硬度和皮肤可活动的范围
• 附近可用的健康皮肤
• 皮肤以外的关节僵硬
• 肌腱、神经和感觉的检查
• 反复破溃或不愈合的部位

有帮助的资料：在明亮处拍摄的疤痕全景和近景照片，以及从同一角度拍摄的关节完全弯曲、完全伸直时的照片或短视频。也请一并告诉我们烧伤的时间和原因、是否植皮及部位，以及做过的康复、支具和激光治疗。您可以把照片和受限动作的简单说明发消息给我们。

来院、恢复与回国后护理的安排

诊疗页面上，烧伤疤痕修复手术写的是局部麻醉或睡眠麻醉、当天回家、需要拆线；但这是否适用于您的挛缩、需要在首尔停留多久，要经过检查才能确定。什么时候拆线、复诊几次，取决于方法和手术范围，会在咨询时和您一起安排。

对于挛缩，恢复不会在拆线时结束。如前所述，通常要把松解后的姿势保持到植皮稳定，之后还要持续几个月的支具和每日运动，移植皮肤可能需要护理一年左右。² 前6个月内挛缩和增厚的疤痕可能进展。³ 出发前，建议先安排好回国后在哪里继续康复，例如当地的物理治疗师或作业治疗师。用同一角度、注明日期拍下关节弯曲和伸直时的照片，方便与咨询时的照片对比。回国后如果疼痛、发红、发热加重，或开始流脓，请尽快到当地医院就诊。

靠近关节的烧伤疤痕治疗案例

以下是Bonita医院烧伤及瘢痕疙瘩治疗页面中，靠近关节部位的疤痕案例。仅凭照片无法判断是否做过松解挛缩的手术，也无法了解治疗前关节的活动情况，因此只描述可见的样子。效果因人而异。

从颈侧到锁骨、肩前方，红紫色疤痕分成多条隆起的案例

从肩部到上臂，大面积发红、凹凸不平的疤痕

从手背延伸到前臂、粗而凹凸隆起的长条疤痕

脚踝前方发红、边界清楚的大片疤痕

※ 治疗前后效果因人而异。可能出现副作用，请与医生充分沟通后再做决定。

常见问题

只靠拉伸和支具能改善吗？

疤痕仍红而硬的时期，体位、支具、运动和压力衣是基础。这个阶段的疤痕对康复反应较好，有时不手术也能明显改善。² 不过，因大面积烧伤住院的患者中，超过三分之一在出院时有挛缩。¹ 疤痕成熟后角度仍不改善、日常动作受限时，就要同时考虑手术。

只做激光能解除牵拉吗？

国际共识把激光视为外伤性疤痕和挛缩管理的一线治疗，但也指出需要更多高质量研究。⁶ 激光处理的是疤痕的发红、纹理和僵硬。如果关节处皮肤本身严重不足、属于大片挛缩，单靠激光可能难以补足长度。因此会先检查疤痕形状和剩余活动度，再决定与手术的先后顺序。

做Z成形术，疤痕不会更长吗？

疤痕线的总长度确实会增加，因为切口是Z形的。但原本沿一条线牵拉的疤痕，会被分成方向不同的几段短线，关节伸直时力量不再集中在一条线上。Z成形术除了延长疤痕，也用于改变疤痕方向或让疤痕不那么显眼。⁴ 新的线条会出现在哪里，可以在咨询时请医生实际画出来确认。

植皮的部位会再次收缩吗？

有可能。移植皮肤成活后仍有逐渐收缩的倾向，真皮越少、越薄的皮片越明显。³ 所以植皮会准备得比缺口大一些，并在植皮稳定前（通常约3周）保持伸展姿势，之后继续支具和运动。² 在随机对照试验中，全厚皮片在12个月时为原面积的92%。⁵

术后要固定和运动多久？

综述介绍的一般流程是：把松解后的姿势保持到植皮稳定（通常约3周）；之后继续支具和每日运动，直到关节能完全活动；移植皮肤通常需要护理一年左右。² 术后前6个月挛缩和增厚的疤痕可能再次进展，建议频繁复查。³ 实际时间因部位、手术范围和个人而异。

咨询前可以准备的资料

• 烧伤的时间和原因（热水、火焰、电、化学品等），当时接受的治疗（换药、是否植皮及部位）
• 关节完全弯曲和完全伸直时的照片（同一角度，注明日期）
• 受限的日常动作：手臂举过头顶、抬下巴、握拳和张开手、下蹲等
• 到目前为止的康复、支具、压力衣、激光、手术及大致时间
• 是否有反复破溃或难以愈合的部位
• 正在服用的药物和基础疾病

Bonita医院位于首尔瑞草区江南大路565号3楼，从地铁7号线论岘站8号出口步行约100米。诊疗流程可以在烧伤疤痕页面查看。红色隆起的疤痕和瘢痕疙瘩，请参考烧伤及瘢痕疙瘩治疗和瘢痕疙瘩与烧伤疤痕治疗指南；如何区分瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，请看瘢痕疙瘩与增生性瘢痕区分指南。身体上的凹陷疤痕，请参考身体凹陷·切开疤痕。