首爾燒燙傷疤痕攣縮：拉扯關節的疤痕，什麼時候考慮手術？

燒燙傷疤痕為什麼會拉扯關節？

淺層燒燙傷大多癒合後幾乎不留疤。但傷到真皮（表皮下方較厚的一層）深層、甚至皮膚全層的燒燙傷，會從傷口邊緣往內收縮著癒合。這股收縮力不是自然出現的，而是由纖維母細胞、肌纖維母細胞（像肌肉一樣有收縮力的細胞）和膠原蛋白共同推動的主動過程。² 它能讓傷口變小，代價是皮膚會比原本少。

問題出在疤痕橫跨關節彎曲那一側的時候。伸直手肘或膝蓋、抬起下巴、把手臂舉過頭頂時，彎曲側的皮膚需要拉長。如果那裡有收縮的疤痕，皮膚就沒辦法伸展到需要的長度，關節因此伸不直，停在某個角度。這種因為疤痕讓關節活動受限的狀態，稱為疤痕攣縮（瘢痕攣縮）。

重播

1. 1伸直時皮膚拉長關節伸直時，彎曲一側的皮膚必須伸展得更長
2. 2疤痕收縮深度燒燙傷癒合時，疤痕向內收縮
3. 3無法完全伸直變短的疤痕繃緊，關節停在那個角度
4. 4影響深層組織拖久了，肌腱、神經、血管也會變短，關節可能僵硬

攣縮放著不處理，問題可能不只停留在皮膚。一篇關於燒燙傷疤痕與攣縮的回顧文獻（整理過去研究的論文）指出，時間較久的攣縮會讓肌肉和肌腱、神經和血管也跟著變短，關節甚至可能半脫位或脫位；對正在成長的孩子，還可能影響骨骼形狀。² 簡單來說，長期彎著的關節，即使鬆解了皮膚，也可能無法一次完全伸直。所以處理攣縮時，要同時想到「什麼時候手術」和「手術前怎麼保護關節」。

哪些關節容易出現？有多常見？

美國一家地區燒燙傷中心追蹤了1993年到2002年住院的985位成人燒燙傷患者，在出院時進行檢查。即使只測量肩、肘、髖、膝四個關節，仍有38.7%（381人）至少一處有攣縮；有攣縮的人平均有三處。最常見的是肩（38%），其次是肘（34%）和膝（22%）。¹ 也就是說，因大面積燒燙傷住院的人當中，超過三分之一在出院時至少有一個關節伸不直。

好在大多屬於輕度（60%）或中度（32%）。住院時間越長、燒燙傷面積和植皮面積越大，越容易出現攣縮；植皮面積越大，攣縮往往也越嚴重。¹ 研究者認為，大面積燒燙傷患者中超過三分之一在出院時仍有攣縮，這個結果說明住院期間治療性擺位和密集復健的重要性，同時也需要找到更好的預防方法。¹

這項研究只看了四個大關節。實際上，頸部前方、腋下、手肘、手腕、手、膝蓋後方等需要屈伸的部位，都可能發生攣縮。手背燒燙傷後，也可能出現手指根部關節往後翻、卡在過度伸直位置的攣縮。²

我的疤痕屬於哪一種？

同樣限制一個關節，疤痕形狀不同，優先考慮的方法也不同。大致可以分成兩種。²³

• 窄條帶： 橫跨關節、像繩子一樣繃緊的疤痕。條帶兩側通常還保有比較健康的皮膚。
• 寬片狀： 關節周圍大面積被疤痕皮膚覆蓋，附近缺少可以借用的健康皮膚。

日本一篇關於燒燙傷攣縮手術的回顧文獻，介紹了Hudson等人針對四肢攣縮提出的參考標準，也就是關節原本的活動範圍是否還保留一半以上。保留一半以上的輕度攣縮，先考慮轉移周圍皮膚來取得長度；失去一半以上、附近可用的皮膚又不夠時，就需要皮瓣或植皮。³ 不過，這個標準是針對四肢攣縮整理的，並不是用於頸部或臉部的標準。 皮瓣是把皮膚連同血管一起轉移的方法，植皮則是從身體其他部位取皮膚移植過來。

從疤痕形狀看優先考慮的方法

• 1腋下前方有一條繃緊的窄帶

  條帶兩側皮膚健康時，可考慮Z成形術等局部皮瓣來取得長度

  Z成形術 · 局部皮瓣

• 2頸部前方大面積變硬，下巴抬不起來

  在最緊的位置切開鬆解，再用植皮或皮瓣覆蓋缺口

  鬆解 + 植皮或皮瓣

• 3拇指與食指之間像蹼一樣拉扯

  可考慮分成多瓣的Z成形術，恢復指蹼的深度

  Z成形術變化型

• 4癒合才幾個月、泛紅隆起的疤痕

  等待成熟期間，用擺位、副木、運動和壓力保護關節

  邊照護邊等待

手指之間像蹼一樣的條帶，也是窄條帶的一種，這類部位常用把Z分成多瓣的變化型（四瓣、五瓣成形術等）。²³ 做過植皮的部位，在移植皮膚穩定後，也可能沿著移植皮膚與周圍皮膚的交界線，出現新的拉扯條帶。²

什麼時候考慮手術？

一般來說，鬆解攣縮的手術要等疤痕紅色退去、變軟成熟後再做，這個過程通常需要一年左右。在這之前，未成熟的疤痕手術時出血多，而且對復健反應較好，有時不手術也能明顯改善。² 疤痕成熟的過程和這段期間的照護，詳見燒燙傷疤痕修復指南。

對於攣縮，要用什麼覆蓋，決定了等待有多重要。像Z成形術這樣用周圍皮膚做皮瓣的方法，疤痕是否成熟特別重要：在仍有發炎的疤痕周圍做皮瓣，皮瓣尖端可能壞死。³ 另一方面，同一篇回顧文獻也提到，近年對這個等待原則出現了不同意見：如果計畫用全層皮膚或皮瓣覆蓋，不一定照搬等待成熟的期限。³ 簡單來說，「一年左右」不是固定的日期，而是要結合疤痕狀態和覆蓋方法一起判斷的參考。

如果功能受到威脅，例如眼瞼外翻、眼睛無法受到保護，或頸部、手部拉扯嚴重影響生活，也可能不等疤痕成熟就先手術。²

現在是考慮手術的時候嗎？

• 疤痕仍然紅而硬以復健和壓力治療照護，等待成熟通常需要一年左右
• 已成熟，四肢活動度保留一半以上Z成形術等局部皮瓣條帶兩側皮膚健康時
• 已成熟，四肢活動度失去一半以上鬆解後以植皮或皮瓣覆蓋確認附近是否有可用皮膚
• 眼瞼、頸部或手的功能嚴重受限即使未成熟也考慮提早手術

有以下情況時，建議接受一次檢查：

• 持續復健和使用副木，幾個月來角度仍沒有改善。
• 手臂舉過頭頂、抬下巴、握拳和張開手、蹲下等日常動作受限。
• 植皮邊緣出現拉扯的條帶。
• 疤痕反覆破皮、不容易癒合。這種不穩定的疤痕，應先就醫檢查，再考慮醫美治療。

窄條帶攣縮，Z成形術怎麼取得長度？

Z成形術是以拉扯的條帶為中間一邊，切成Z字形的方法。切開後會形成兩個三角形皮瓣，再把兩者的位置互換。互換之後，中間線的方向跟著轉動，條帶方向的長度增加，兩側寬度則相應減少。可以想成把兩側多餘的皮膚借過來，補到不夠的方向。

一篇Z成形術回顧文獻指出，以60°角設計的經典Z成形術，可讓疤痕長度增加約75%，各種變化型也以此作為比較基準。⁴ 舉例來說，一條4公分長的拉扯條帶，理論上可以拉長到接近7公分。

重播

1. 1腋下前方的窄條帶抬起手臂時條帶繃緊，手臂抬不上去
2. 2以條帶為軸設計Z形條帶為中間一邊，兩端加60°斜切口
3. 3兩塊三角皮瓣互換兩側健康皮膚轉到條帶方向
4. 4條帶方向變長60°時理論上約75% · 代價是借用兩側寬度

需要了解的幾點：

• 75%是依角度計算出的數值。實際能取得多少長度，取決於周圍皮膚有多少餘裕、延展性如何，可能會有差異。
• 皮瓣取自條帶旁邊的皮膚，所以條帶兩側皮膚要健康、疤痕要成熟。在疤痕組織內做皮瓣，有壞死的風險。²³
• 條帶較長時，會連續設計多個小Z；W成形術、Y-V成形術等其他局部皮瓣，也會依情況選用。³
• 會留下Z字形的新疤痕線，但原本沿一條線拉扯的方向會被改變。Z成形術除了延長疤痕，也用來改變疤痕方向，或讓疤痕不那麼明顯。⁴

已經定型的燒燙傷疤痕整體修復方法，整理在燒燙傷疤痕修復指南。

寬片狀硬疤鬆解後，用什麼覆蓋？

寬片狀的疤痕附近可借用的皮膚不足，單靠Z成形術很難取得足夠長度。這時要橫向切開疤痕、鬆解拉扯，再用其他部位的皮膚覆蓋張開的缺口。燒燙傷疤痕回顧文獻整理的原則如下：²

• 從最緊的位置開始橫向切開，通常是與關節線相對的位置，一直鬆解到露出疤痕下方的健康組織。
• 原則上以切開鬆解為主，而不是切除疤痕。切除只用在顏色脫失或隆起的小區塊、反覆破皮的部位等。
• 準備的覆蓋皮膚要比缺口大一些，預留術後移植皮膚再次收縮（二次收縮）的空間。
• 時間很久、連肌腱都已變短的嚴重攣縮，不會一次拉直，有時會透過更換副木或牽引，在兩週左右的時間裡逐步拉直。

植皮：越厚越不容易收縮

植皮分為只取表皮和部分真皮的分層皮膚移植，以及包含全部真皮的全層皮膚移植。含真皮越多、越厚的植皮，之後越不容易收縮。³ 全層植皮比分層植皮更不容易收縮，復發也較少，但存活（移植皮膚在新位置活下來並貼合）相對困難，可取的量也有限，因此主要用在面積小、外觀重要的部位。²³ 分層植皮可以覆蓋大面積，但之後容易再次收縮，攣縮有復發的可能。³ 另外，從鼠蹊部取的皮膚容易變深色，也需要一併考量。³

皮瓣：把周圍健康皮膚連同血管一起轉移

皮瓣是把皮膚及下方組織連同血管一起轉移。如果在皮瓣根部包含供應皮膚血液的小血管（穿通枝），轉移會更穩定。這篇日本回顧文獻認為，只要旁邊有可用的正常皮膚，局部皮瓣就是標準做法，並把復發少列為最大優點。³

有研究直接比較過。這是荷蘭多家燒燙傷中心共同進行的隨機對照試驗（像抽籤一樣分組比較的研究）。研究把鬆解後的傷口分別用穿通枝皮瓣和全層植皮覆蓋，測量移植皮膚面積的變化。皮瓣在3個月時擴大到原本的123%，12個月時為142%；全層植皮在同樣時間點為87%和92%。在觀察者疤痕評分和顏色上，皮瓣也比較好。⁵ 簡單來說，皮瓣隨時間反而變大，植皮則維持在比原本略小的狀態。

重播

1. 1術後當下把移植皮膚的面積設為100%
2. 23個月皮瓣123% · 全層植皮87%
3. 312個月皮瓣142% · 全層植皮92%

解讀這個結果時需要謹慎。這是一項比較16例皮瓣和14例全層植皮的小型研究，⁵ 而且正如這篇日本回顧文獻指出的，臉部和頭皮的疤痕沒有納入研究。³ 同一篇回顧文獻也提到，系統性回顧（依既定方法找出並彙整所有相關研究的研究）顯示，哪種攣縮手術最有效仍不明確。³ 簡單來說，皮瓣有優勢的證據是有的，但並不是所有部位、所有人都已有定論。

另外，皮瓣需要旁邊有可轉移的健康皮膚。燒燙傷面積大、周圍皮膚也是疤痕時，就很難使用。只有一個關節被大片疤痕限制、附近又沒有可用組織時，也會採用游離皮瓣，也就是把遠處組織連同血管一起移來重新接通。游離皮瓣的顏色、質地和厚度可能與周圍不同，取組織的部位也會留下另一處疤痕。³ 預先把皮膚撐大的組織擴張器，主要用在頸部、胸部和頭皮，在燒燙傷的四肢比較難使用。³

各種方法一覽

攣縮治療方法比較

方法	主要適合	需要了解
Z成形術、局部皮瓣	窄條帶，（四肢）活動度保留一半以上	條帶旁皮膚需健康且成熟
分層植皮	需要覆蓋大面積時	容易再次收縮，較易復發
全層植皮	臉、手等面積小而重要的部位	不易收縮，但可取量有限
穿通枝皮瓣、游離皮瓣	附近或遠處有健康組織時	復發較少，取組織處留疤
雷射	疤痕的泛紅、紋理和僵硬	皮膚嚴重不足時需搭配手術
復健（副木、運動、壓力）	術前術後各個階段	需要持續，術後也要繼續

雷射能發揮什麼作用？

由13個國家26位專家制定的國際共識（專家討論後達成一致的建議），把雷射視為外傷性疤痕和攣縮照護的一線治療。共識主要介紹用於紅色疤痕的血管雷射，以及以極細柱狀熱能作用於皮膚的汽化型、非汽化型飛梭雷射，並整理了膚色較深的人需要特別注意的地方。⁶ 同一份共識也指出，這個領域還需要更多高品質的研究。⁶

雷射處理的是疤痕本身的狀態，也就是泛紅、紋理和僵硬。如果關節處的皮膚嚴重不足、屬於大片攣縮，單靠雷射可能很難補足缺少的長度，所以常會和手術安排好先後順序一起規劃。Bonita醫院會針對燒燙傷疤痕殘留的泛紅、色素和紋理，依類型選用2～3種雷射分階段處理。

為什麼術前術後的復健很重要？

攣縮治療中，復健從術前一直延續到術後。各階段的重點如下：

• 疤痕仍紅而硬的時期： 透過把關節維持在伸展位、副木和運動來保住角度。深度燒燙傷部位穿著量身訂做的壓力衣，除了洗澡和按摩之外全天穿著，至少9～12個月。壓力治療被認為可以減少疤痕中肌纖維母細胞的數量，以及泛紅、厚度和硬度。²
• 術後初期： 把鬆解後的姿勢維持到移植皮膚穩定（通常約3週）。²
• 之後： 搭配固定式或活動式副木和每天的運動，直到關節能完全活動。移植皮膚要照護到不再有收縮傾向，通常需要一年左右。²
• 前6個月： 攣縮和增厚的疤痕可能再次進展，建議密集回診。³

單靠復健無法預防所有攣縮。有回顧文獻指出，即使積極照護疤痕，分層植皮後仍可能出現攣縮。³ 反過來說，手術取得了長度，如果沒有持續復健，也很難保住。術後要在哪裡、用什麼方式繼續復健，會在諮詢時一起確認。

術後恢復與限制是什麼？

診療頁面上介紹的Bonita醫院燒燙傷疤痕修復手術，在局部麻醉或睡眠麻醉下進行，不需住院，當天即可回家，需要拆線。不過這會因人而異；如果攣縮需要大面積植皮或皮瓣，麻醉、住院和固定的時間都可能不同，會在檢查後說明。恢復時間和回診安排也依手術範圍和個人狀況而不同。術後可能出現出血、感染、發炎等副作用。

攣縮手術需要事先了解的限制如下：

• 可能再次收縮。 分層植皮的復發風險最高，皮瓣和全層植皮相對較低。³
• 皮瓣尖端可能壞死，或部分植皮沒有存活。²³
• 會產生新的疤痕： Z字形的線條、植皮邊緣，以及取皮膚或取皮瓣的部位都會留疤。³
• 移植皮膚的顏色和質地可能與周圍不同。³
• 時間較久的攣縮可能連肌腱、神經、血管都已變短。² 這種情況下，即使鬆解了皮膚，關節也可能無法一次伸直，可能需要復健科、手外科等其他科別一起參與。

Bonita醫院的看法

Bonita醫院依疤痕狀態選擇的方法

疤痕狀態Bonita醫院的方法

厚而繃緊的疤痕疤痕切除：重新縫合邊緣

邊界清楚的疤痕切除後順著皺紋方向縫合

變硬變薄的皮膚脂肪幹細胞再生治療

殘留的泛紅、色素、紋理依類型選用2～3種雷射

切除後直接縫合的方法，適用於切除疤痕後周圍皮膚還有餘裕、可以拉攏縫合的情況。如果關節處的皮膚本身嚴重不足、屬於大片攣縮，切得越多，需要覆蓋的範圍就越大，單靠切除和縫合很難取得足夠長度。² 因此會在檢查時查看疤痕範圍和周圍皮膚，判斷是否需要搭配其他方法或其他科別一起規劃。

本文以一般醫學資訊介紹的Z成形術、植皮、穿通枝皮瓣和游離皮瓣，是用於攣縮治療的方法。哪種方法適合您的疤痕，是否屬於需要和其他科別一起規劃的情況（例如大面積植皮或較大的皮瓣），會在檢查關節活動和周圍皮膚後一起確認。

在首爾可以諮詢的治療

Bonita醫院自1995年開業以來一直在同一個地點，由巴西整形外科專科醫師鄭光燮院長看診。關於關節周圍的燒燙傷疤痕，諮詢時可以討論的是診療頁面上介紹的方法：

• 厚而繃緊的燒燙傷疤痕：疤痕切除並重新縫合
• 邊界清楚的疤痕：切除後順著皺紋方向縫合
• 變硬變薄的燒燙傷皮膚：脂肪幹細胞再生治療
• 殘留的泛紅、色素、紋理：複合雷射

哪一種適合、依什麼順序進行、攣縮是否需要其他重建方法，都要經過檢查後才能決定。

為什麼每個人的計畫和費用不同？

腋下的一條窄帶，和從頸部延伸到胸部的大片硬疤，治療內容完全不同。決定計畫、進而決定費用的，是疤痕的類型和需要處理的範圍。

• 窄條帶還是寬片狀，共有幾處
• 關節活動度失去了多少
• 切除、脂肪幹細胞、雷射如何搭配
• 麻醉：局部麻醉或睡眠麻醉
• 分幾個階段、雷射做幾次
• 過去的植皮和手術

面診後確定最終計畫與報價

最終報價需在面診確認疤痕類型、方法和階段數後才能提供。照片有助於縮小選擇範圍，但治療範圍要在面診時確定。

照片能看出什麼？哪些需要面診？

對於攣縮，照片和短影片是很實用的起點，因為關節彎曲和伸直時卡在哪裡，可以直接看出來。但皮膚的硬度、能活動多少、下方發生了什麼，照片是看不出來的。

照片能看出

• 疤痕的位置、大小、顏色
• 條帶狀還是寬片狀
• 屈伸時的大致角度
• 植皮邊緣和過去的疤痕
• 隨時間的變化（附日期的照片）

需要面診

• 硬度和皮膚可活動的範圍
• 附近可用的健康皮膚
• 皮膚以外的關節僵硬
• 肌腱、神經和感覺的檢查
• 反覆破皮或不癒合的部位

有幫助的資料：在明亮處拍攝的疤痕全景和近照，以及從同一角度拍攝的關節完全彎曲、完全伸直時的照片或短影片。也請一併告訴我們燒燙傷的時間和原因、是否植皮及部位，以及做過的復健、副木和雷射治療。您可以把照片和受限動作的簡單說明傳訊息給我們。

來院、恢復與回國後照護的安排

診療頁面上，燒燙傷疤痕修復手術寫的是局部麻醉或睡眠麻醉、當天回家、需要拆線；但這是否適用於您的攣縮、需要在首爾停留多久，要經過檢查才能確定。什麼時候拆線、回診幾次，取決於方法和手術範圍，會在諮詢時和您一起安排。

對於攣縮，恢復不會在拆線時結束。如前所述，通常要把鬆解後的姿勢維持到植皮穩定，之後還要持續幾個月的副木和每日運動，移植皮膚可能需要照護一年左右。² 前6個月內攣縮和增厚的疤痕可能進展。³ 出發前，建議先安排好回國後在哪裡繼續復健，例如當地的物理治療師或職能治療師。以同一角度、標註日期拍下關節彎曲和伸直時的照片，方便和諮詢時的照片比較。回國後如果疼痛、泛紅、發熱加劇，或開始流膿，請盡快到當地醫療院所就診。

靠近關節的燒燙傷疤痕術前術後案例

以下是Bonita醫院燒傷及蟹足腫治療頁面中，靠近關節部位的疤痕案例。單看照片無法判斷是否做過鬆解攣縮的手術，也無法得知治療前關節的活動情況，因此只描述看得到的樣子。效果因人而異。

從頸側到鎖骨、肩膀前方，紅紫色疤痕分成多條隆起的案例

從肩膀到上臂，大面積泛紅、凹凸不平的疤痕

從手背延伸到前臂、粗而凹凸隆起的長條疤痕

腳踝前方泛紅、邊界清楚的大片疤痕

※ 治療前後效果因人而異。可能出現副作用，請與醫師充分討論後再做決定。

常見問題

只靠伸展和副木能改善嗎？

疤痕仍紅而硬的時期，擺位、副木、運動和壓力衣是基礎。這個階段的疤痕對復健反應較好，有時不手術也能明顯改善。² 不過，因大面積燒燙傷住院的患者中，超過三分之一在出院時有攣縮。¹ 疤痕成熟後角度仍沒有改善、日常動作受限時，就要一併考慮手術。

只做雷射能解除拉扯嗎？

國際共識把雷射視為外傷性疤痕和攣縮照護的一線治療，但也指出需要更多高品質研究。⁶ 雷射處理的是疤痕的泛紅、紋理和僵硬。如果關節處皮膚本身嚴重不足、屬於大片攣縮，單靠雷射可能很難補足長度。因此會先檢查疤痕形狀和剩餘活動度，再決定和手術的先後順序。

做Z成形術，疤痕不會更長嗎？

疤痕線的總長度確實會增加，因為切口是Z字形。但原本沿一條線拉扯的疤痕，會被分成方向不同的幾段短線，關節伸直時力量不再集中在一條線上。Z成形術除了延長疤痕，也用來改變疤痕方向，或讓疤痕不那麼明顯。⁴ 新的線條會出現在哪裡，可以在諮詢時請醫師實際畫出來確認。

植皮的部位會再次收縮嗎？

有可能。移植皮膚存活後仍有慢慢收縮的傾向，真皮越少、越薄的植皮越明顯。³ 所以植皮會準備得比缺口大一些，並在植皮穩定前（通常約3週）維持伸展姿勢，之後繼續副木和運動。² 在隨機對照試驗中，全層植皮在12個月時為原本面積的92%。⁵

術後要固定和運動多久？

回顧文獻說明的一般流程是：把鬆解後的姿勢維持到植皮穩定（通常約3週）；之後繼續副木和每日運動，直到關節能完全活動；移植皮膚通常需要照護一年左右。² 術後前6個月攣縮和增厚的疤痕可能再次進展，建議密集回診。³ 實際時間依部位、手術範圍和個人而不同。

諮詢前可以準備的資料

• 燒燙傷的時間和原因（熱水、火焰、電、化學物質等），當時接受的治療（換藥、是否植皮及部位）
• 關節完全彎曲和完全伸直時的照片（同一角度，標註日期）
• 受限的日常動作：手臂舉過頭頂、抬下巴、握拳和張開手、蹲下等
• 到目前為止的復健、副木、壓力衣、雷射、手術及大概時間
• 是否有反覆破皮或不易癒合的部位
• 正在服用的藥物和慢性疾病

Bonita醫院位於首爾瑞草區江南大路565號3樓，從地鐵7號線論峴站8號出口步行約100公尺。診療流程可以在燒傷疤痕頁面查看。泛紅隆起的疤痕和蟹足腫，請參考燒傷及蟹足腫治療和蟹足腫與燒燙傷疤痕治療指南；如何分辨蟹足腫和肥厚性疤痕，請看蟹足腫與肥厚性疤痕分辨指南。身體上的凹陷疤痕，請參考身體凹陷·切開疤痕。